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          關于做好蘇州市區2007年度醫療保險政策調整工作的通知

          稿件來源:蘇州市人力資源和社會保障局 發布時間:2008-03-21



          各區勞動保障局、市社保中心、市區各醫保定點單位:
              根據市政府《關于調整完善蘇州市區2007年度醫療保險有關政策的意見》(蘇府[2006]153號),為做好2007年度醫療保險政策調整的各項工作,保證參保人員醫療保險待遇的落實,現將有關事項通知如下:    
              一、自2007年4月1日起調整城鎮職工基本醫療保險待遇
              (一)增加退休人員門診個人賬戶金額。
              退休人員70周歲以下增加80元,由每人每年660元提高到740元;70周歲以上(含70周歲)增加100元,由每人每年730元提高到830元,其中建國前參加革命工作的老工人由1080元提高到1180元。
              (二)提高家庭病床保障水平。
              家庭病床每次(180天內)起付標準由500元降低為400元,超過起付標準符合醫療保險結付范圍的費用在3000元以內,統籌基金結付比例由80%提高到85%;已辦理家庭病床的參保人員在180天內可分次按以上規定報銷。
              各具有家庭病床服務資質的定點醫療機構,應當根據《蘇州市基本醫療保險家庭病床管理暫行辦法》,開設參保人員家庭病床服務,對家庭病床的患者每周查房不得少于兩次,并認真做好出診與相關診療病歷記錄。
              二、將流感疫苗列入醫療保險基金結付范圍
              為增強參保人員的預防保健意識,安全有效預防和降低流感的發病率,提高易感人群的免疫力,將流感疫苗列入社會醫療保險基金的結付范圍,通過積極的疾病預防,控制流感的流行,提高參保人員的整體健康水平。
              列入蘇州市社會醫療保險結付范圍的流感疫苗品種為裂解疫苗(凡爾靈和福祿立適),亞單位疫苗(愛閣立保)。取得衛生行政部門預防接種資質的定點醫療機構,應嚴格執行疫苗采購、運輸、保管的有關規定,科學、規范、有效地開展流感疫苗預防接種。未取得衛生行政部門預防接種資質的定點醫療機構不得擅自開展疫苗接種工作。
          三、提高市區居民醫療保險待遇水平
              (一)參加市區居民醫療保險范圍。
              具有本市市區戶籍但無用人單位,尚未享受社會基本醫療保險待遇,年齡為男60周歲、女50周歲以上的老年居民;具有本市市區戶籍且持有《中華人民共和國殘疾人證》,經市勞動能力鑒定委員會鑒定已完全喪失或大部分喪失勞動能力的重癥殘疾人員;按《蘇州市市區征地補償和被征地農民基本生活保障實施細則》的規定實行基本生活保障、按月領取生活補助費和征地保養金的征地保養人員;本市57年底前參加工作,1961年至1965年期間精減退職,80年代初已辦理社會救濟證的精減退職人員(以下統稱“市區居民”)均應當參加居民醫療保險。
              已享受異地退休金或養老保險金待遇,退休后戶籍遷入本市的人員,不屬于市區居民醫療保險的參保范圍。
              (二)降低市區居民住院起付標準。
              調整市區居民住院起付標準:三級醫院由1000元下調為800元,二級醫院由800元下調為600元,一級醫院由600元下調為400元。
              (三)調整市區居民醫療保險繳費標準。    
              1.市區居民醫療保險繳費標準:個人由每人每年100元增加至200元,財政補助標準由每人每年250元增加至350元。持有《蘇州市城市(鎮)居民最低生活保障救濟(補助)金領取證》、《蘇州市區低保邊緣困難人群生活救助領取證》、《蘇州市特困職工救助證》的居民及持有《中華人民共和國殘疾人證》已完全或大部分喪失勞動能力的重癥殘疾人員,免繳居民醫療保險費,其免繳的費用由市級財政全額補助。
              2.2007年1月1日后戶籍遷入蘇州市區、遷入時間不足10年且無醫療保障的城鎮老年居民和重癥殘疾人,可由個人按每年550元的標準全額繳納醫療保險費后,參加市區市區居民醫療保險,且參保后必須連續不間斷繳費。
              3.已于2006年辦理參保手續的精減退職人員,由企業包括改制后企業、主管部門、破產、關閉企業中行業托管單位,2007年3月20日前到市社保中心按每人1500元的標準為其一次性繳納門診醫療保險費,單位門診醫療包干費不再發放;2007年3月20日前單位未按規定繳納門診醫療保險費的,精減退職人員門診醫療包干費仍由單位按規定繼續發放,  已領取門診醫療包干費的精減退職人員不再享受居民門診醫療補助,其中已辦妥門診大病診斷認定手續的人員,發生的門診大病醫療費用,  由個人現金結付后到市社保中心按規定審核結付。
              2007年新辦理參保手續的精減退職人員,醫療保險繳費標準為9500元,由單位一次性繳納。    
              4.2006年底前已辦理參保手續的征地保養人員,門診醫療保險費由市社保中心從征地保障統籌基金中按每人每月20元的標準按年劃撥,原由社保經辦機構按每人每月20元的標準發放的門診醫療包干費停止發放。
              5、根據《蘇州市市區居民醫療保險試行辦法》規定,凡符合市區居民醫療保險參保條件但未及時參保的居民,在辦理首次參保手續時,應同時補繳2006結算年度起或符合參保條件次年度起的居民醫療保險個人繳費部分;凡參保后中斷繳費的參保居民,在辦理續保手續時,應同時補繳中斷期間各年度的醫療保險個人繳費部分;  當年度符合免繳條件的居民,出現上述情況的,也應當按以上規定辦理補繳手續。
              居民醫療保險費按年繳納,參保居民應于每年申報繳費期內(1月10日至3月20日)到戶籍所在地社區勞動保障服務站辦理相關繳費手續。
              (四)增加市區居民門診醫療補助。
              1、參保居民(包括市區居民、精減退職人員、征地保養人員)持本人醫療保險就醫證卡,在自己選定的社區衛生服務機構發生的符合醫療保險結付范圍的門診醫療費用,在600元以內可享受50%的補助。
              2.參保的市區居民門診醫療實行雙向選擇。愿意承擔市區居民門診醫療服務的定點社區衛生服務機構,包括社區衛生服務中心(站)、門診部、診所可向市勞動保障行政部門提出定點服務承諾申請,市勞動保障行政部門會同衛生行政部門根據參保居民的區域分布選擇市區居民醫療門診定點社區衛生服務機構,并向社會公布其主要服務承諾。
              3. 參保的市區居民可自主就近選擇1家社區衛生服務機構作為自己的門診定點醫療機構(醫保年度內不作調整)。定點社區衛生服務機構與參保市區居民簽訂醫療服務協議,由社區醫師作為參保市區居民的家庭醫師,為其提供門診基本醫療服務和健康指導。
              4.定點社區衛生服務機構與參保居民簽訂醫療服務協議后,應將居民個人醫保編號、身份證號碼、姓名、社區家庭醫生等基本信息,按照市社保中心規定格式錄入計算機,并于每年3月25日前拷盤向市社保中心醫保結算科申報當年度新簽約的居民名單;對結算年度內新辦理參保手續的市區居民,定點社區衛生服務機構應于每月25日前將當月新簽約人員基本信息盤片報市社保中心。
              5.持有市衛生行政部門發放的特困人群醫療救助卡的參保居民,應事先到選定的定點社區衛生服務機構辦理登記備案手續。其在衛生部門醫療救助指定公惠醫院發生的門診醫療費用,先在醫院按衛生部門醫療救助減免辦法結付,自負部分再回選定的社區衛生服務機構在限額內按規定報銷。
              6.參保居民因病情需要到市區醫療保險定點醫院門診診療檢查的,須先到選定的社區衛生服務機構辦理轉診手續,社區衛生服務機構應當按逐級轉診的原則,在醫療保險病歷上簽署轉診意見及轉往定點醫院名稱。參保居民在定點醫院門診診療發生的轉診費用,由個人現金結付后,持本人就醫證卡、原始發票、費用明細清單于醫保年度內回選定的社區衛生服務機構在限額內按規定報銷。
              7.參保居民需長期(1年以上)居住外地的,應于每年申報繳費期內到市社保中心辦理居外醫療手續,其醫保年度內在居住地指定醫療機構發生的門診和住院醫療費用,由個人現金結付后,到市社保中心按規定審核結付。每年申報繳費期內已選定定點社區衛生服務機構的參保居民,當年度不辦理居外醫療手續,其在外地發生的急診門診、急診住院費用由個人現金結付后,門診費用在選定的社區衛生服務機構按規定在限額內審核報銷,住院費用到市社保中心按規定審核報銷。
              (五)市區居民的門診醫療費結算。
              1.對正常參保的居民,市社保中心從定點社區衛生服務機構申報簽約信息次月起,按規定結付其門診醫療費用。月度結算時,市社保中心根據當月發生的普通門診醫療費用中按規定應由居民醫保基金結付部分,按95%的比例結付給各定點社區衛生服務機構,其余5%待年終考核時按規定進行相應撥付。
              2.社保經辦機構對定點社區衛生服務機構發生的符合醫療保險結付范圍的門診醫療費用實行按人頭定額考核結算,考核按“以收定支、總量控制、節余獎勵、超支分擔”的原則,按月實結,季度考核,年終清算。結算控制指標為每人每月45元,基金實際結付率為50%。年終總清算時,未達到控制指標的節余部分,按居民醫療保險基金實際結付率的50%獎勵給定點社區衛生服務機構;超過控制指標的1 0%以內的部分,居民醫療保險基金結付50%,超過控制指標的10%以上的部分,居民醫療保險基金不予結付。
              (六)市區居民定點社區衛生服務機構管理。
              1.市區居民定點社區衛生服務機構在診療過程中應當嚴格執行醫療保險政策,堅持首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,不斷提高醫療質量,切實減輕參保居民的醫療負擔。
              2.市區居民定點社區衛生服務機構應當開通就醫服務熱線,及時滿足社區參保居民的健康咨詢和醫療需求;主動為參保居民提供有計劃、有針對性的疾病預防、健康指導、老年保健等人性化的服務。    
              3.市區居民定點社區衛生服務機構由于嚴重違反醫療保險政策規定,被暫停或取消定點資格的,醫保年度內居民定點門診醫療機構資格同時取消,由市勞動保障部門就近指定符合條件的定點社區衛生服務機構作為居民門診定點醫療機構,并由指定社區衛生服務機構公示告知參保居民。
              4.市社保中心應定期收集參保居民對居民定點社區衛生服務機構的意見和建議,并及時反饋給居民定點社區衛生服務機構加以改善。對一個醫保年度內屢次遭投訴且查實者,下一醫保年度將不再作為居民定點社區衛生服務機構。


                                          蘇州市勞動和社會保障局
                                          二〇〇七年一月四日


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